Accueil du site - Expertises CHSCT - Quelques exemples - Le risque grave - Accident grave, pourquoi faire un arbre des causes ?

Après un accident grave, faire un arbre des causes permet de se saisir des problèmes. Examiner les événements, porter un regard critique sur les faits ou les évidences permet de situer à la bonne place les responsabilités.

Synthèse du rapport d’expertise

Ce rapport d’expertise au CHSCT est constitué de deux documents complémentaires. Le document écrit que l’on va lire est une analyse de l’accident à l’origine de la demande d’expertise, le second est un document vidéo tourné sur les lieux de travail afin de recueillir le point de vue des opérateurs sur leurs propres conditions de travail. Dans le rapport, sont mises en avant les causes de l’incendie à l’origine des blessures causées aux agents. L’accident a pour origine la plus vraisemblable, une inflammation accidentelle de la conduite de gaz moyenne pression (MP) du branchement d’un poste de distribution publique situé en îlot. Cette inflammation résulte d’une opération de décapage avec un chalumeau de la sortie en acier du poste. Pendant cette opération, les agents ne voyaient pas la conduite de branchement enfouie entre le poste et la fouille où ils se tenaient. De plus, ils ignoraient la position de cette conduite dont le parcours réel n’avait pas été collationné sur les plans au 1/200ème. Les risques de cette opération n’avaient pas été correctement évalués car cette opération de raccord ne figure pas dans la liste des tâches à exécuter écrite sur les plans. Dans le prescrit, toutes les tâches concernent uniquement le réseau basse pression (BP) en aval du poste et ignorent le réseau MP situé à proximité.

Le rapport montre encore l’éclatement de la maîtrise d’ouvrage (MO) et les disjonctions qui en résultent dans la chaîne de relations entre MO de conception et coordination SPS (sécurité, prévention santé), ainsi que les limites posée à la mission du coordonnateur à l’égard des agents d’exécution. Il apparaît que l’éradication de 23 Km de réseau en fontes cassantes sur le territoire du service travaux de travaux a induit une charge de travail qui a perturbé l’évolution de l’organisation déjà engagée vers ses nouvelles missions : séparation de l’exploitant du gestionnaire de réseau. Le rapport propose à la réflexion du CHSCT des pistes de prévention :

 Elargir la coordination de l’évaluation des risques à tous les acteurs y compris les exécutants.

 Considérer les travaux à proximité d’un réseau MP comme des travaux à risques particuliers.

 Améliorer la description des tâches et les représentations de la complexité des réseaux.

 Fiabiliser la cartographie au 1/200ème qui demeure un outil nécessaire à la représentation des risques pour les exécutants.

INTRODUCTION : POURQUOI FAIRE UN ARBRE DES CAUSES ?

Après un accident du travail, chacun s’accorde aujourd’hui sur l’intérêt de bien identifier les causes. Rechercher les causes de l’accident permet de comprendre ce qui s’est passé afin d’éviter la répétition d’un accident identique ou la survenue d’autres accidents comparables. L’arbre des causes est une méthode scientifique d’investigation qui s’appuie sur le recueil des témoignages et sur des documents, saisis au plus près de l’événement que l’on cherche à comprendre. Cette méthode permet de discuter les faits avant de les valider et de les relier les uns avec les autres dans un schéma en forme d’arbre.

Pour l’accident du 28 juin survenu au Groupe travaux, une première réunion a permis le jour même, de réunir les témoins de l’accident et de recueillir leurs témoignages. Cette réunion suivait de peu les dépositions faites immédiatement pour l’enquête judiciaire. Inévitablement, les agents qui ont du revenir aussitôt sur les mêmes séquences de l’événement et répéter à plusieurs reprises les mêmes paroles, ces personnes ont pu se sentir elles aussi mises en cause : avaient-on bien perçu les mêmes choses ? Ne voulait-on pas leur faire dire autre chose que ce qu’elles avaient intuitivement analysé ?

L’arbre des causes constitue donc une méthode privilégiée pour faire un diagnostic de l’accident, qui soit partagé par les parties prenantes à son élaboration. Pour y parvenir, il importe au préalable que chacun abandonne l’idée de découvrir des fautes derrière chaque fait, ou prête des intentions coupables à chaque acteur. Travailler sur les causes est une méthode d’analyse par induction (on remonte la chronologie et l’histoire d’un événement) ; pendant cette phase, l’on s’interdira de déduire d’autres événements, de tirer d’autres conséquences qui iraient au-delà des faits validés. Dans un deuxième temps, rechercher des solutions pour éviter le renouvellement du même événement, conduit d’abord à chercher des mesures capables de rompre les liens entre événements, les enchaînements de cause à effet. C’est une approche simple de "prévention corrective" sur laquelle chacun peut porter un avis en terme d’efficacité, de pertinence ou simplement d’acceptation.

La prévention des risques professionnels ne se limite pas à des mesures de prévention corrective d’un processus de travail, et bien entendu, elle peut s’exercer sur de nombreux autres sujets et à tout moment. Mais l’analyse des accidents du travail nous enseigne simplement que dans tous les processus de travail, y compris les plus organisés ou les plus sophistiqués, on peut découvrir des situations accidentelles cachées qui ont pu échapper à l’analyse pendant la phase de leur conception.

UNE METHODE SCIENTIFIQUE

La méthode de l’arbre des causes est dite scientifique parce qu’elle se fonde sur une discussion critique des faits. Un fait n’est pas donné : il résulte d’un travail d’enquête qui est mené par la direction, les élus du personnel, l’inspection du travail ou le service prévention etc. Notre recueil des faits provient de deux sources : le recueil déjà effectué qui a été consigné par le chef du GR dans son rapport d’enquête, et les entretiens que nous avons menés avec la plupart des personnels concernés par l’accident : victimes, témoins, préparateur, chargé d’affaire, animateurs etc. Nous n’avons pas eu accès à des comptes rendus d’entretien autres que ceux que nous-mêmes, nous avons effectués. Le recueil des faits Sur quels événements se mettre d’accord ? Comment discuter des faits ? Comment élaborer leur description de sorte qu’elle soit comprise et acceptée par tous ?

Un fait décrit le cours d’une action effectuée par une personne ou par une machine présentes sur la scène où se joue le drame que l’on examine et que l’on essaie de reconstituer. Un fait est aussi l’état observé d’un phénomène naturel ou artificiel. Chaque fait observé ou rapporté doit être précis (une seule action à la fois) et il doit être vérifiable. La vérification se fait par le recoupement des témoignages ou la trace laissée dans des documents bien identifiés. Les documents peuvent être des écrits, des mesures, un état des lieux etc.

On ne retiendra donc pas comme "faits", les opinions portées sur les événements, parce qu’elles énoncent souvent de manière subjective une interprétation partielle des événements. On rejettera aussi tous les jugements qui s’appliquent au comportement des différents acteurs (dimension morale de l’action). Il s’agit de ne pas juger les actions relatées par les témoins à partir d’intentions plus ou moins explicitées dans leurs témoignages. Les faits retenus concernent les agents présents sur le site au moment du drame et tous ceux qui ont contribué à la définition de la situation, les tâches effectuées par toutes ces personnes, les matériels et les documents qu’ils utilisent ou produisent, l’environnement physique, technologique ou humain dans lequel l’action des uns et des autres s’est déployée.

Le recueil des faits et la relation qui en sera faite doit emporter l’adhésion critique et réfléchie du lecteur. Les témoignages seront situés dans le temps et l’espace avant de passer à l’étape suivante.

Dans une enquête, il n’est pas rare de voir que le recueil des faits prend souvent fin avec l’identification d’une ou plusieurs erreurs commises par les opérateurs ou les acteurs repérés sur la scène du drame. Prouver que les opérateurs sont seuls responsables -ce que l’on nomme "tirer sur le lampiste"- aboutit ensuite au mieux, à formuler quelques vœux pieux pour de meilleures formations ou une meilleure communication. Nous ne nous arrêterons donc pas là. Analyser et démontrer l’importance des décisions qui ont précédé la réalisation à chaque étape d’une opération, nous permettra de questionner dans une seconde partie la conception, la coordination des tâches et l’encadrement de leur exécution.

La construction des hypothèses

L’événement initial à partir duquel démarre l’enquête est l’accident du travail survenu à deux agents du Groupe exploitation travaux le 28 juin. Ces deux agents ont été blessés au même moment par une inflammation de gaz dans la fouille où ils travaillaient lors d’un chantier de travaux de remplacement de conduite en fonte grise. Ce premier événement élémentaire est suffisamment décrit et reconnu pour ne pas souffrir de contestation sur l’origine des blessures des agents.

La situation observée après l’incendie ne donne pas de façon évidente la cause du sinistre : bouleversement de la fouille, incendie du camion contenant les documents du chantier, destruction des conduites en polyéthylène (PE), etc. Le point de départ de l’enquête pour la construction de l’arbre des causes sera donc de déterminer l’origine du feu. En effet, sur ce chantier il y a plusieurs conduites de gaz qui traversent la zone de travail. On choisira donc de façon pratique une piste de recherche pour chaque conduite identifiée. Chaque piste sera explorée complètement en remontant de proche en proche afin d’identifier parmi les événements élémentaires, des faits susceptibles d’être les causes du sinistre.

Les documents et les témoins indiquent qu’il y avait sans contestation 3 conduites qui traversent cette zone de chantier. Deux sont directement reliées au poste de détente installé sur le trottoir devant la fouille où se trouvent les victimes.

 La conduite en aval du poste de détente (Acier ø 100 mm) alimente un réseau en fonte en basse pression (BP) vers les clients (320 environ).

 La conduite principale en polyéthylène (PE ø 120 mm) du réseau moyenne pression (MP) sur laquelle est fixée le branchement vers le poste de détente.

 La conduite de branchement en polyéthylène (PE ø 40mm) en moyenne pression (MP) qui alimente le poste.

On suivra donc chacune des trois hypothèses sur l’origine du feu de chaque conduite en examinant les conditions de leur inflammation.

Ensuite, se posera la question des faits manquants. Si l’on peut replacer nombre de faits dans un enchaînement que chacun percevra de façon logique, on se trouve dans l’obligation de reconstituer les chaînons manquants entre les éléments primaires de la démonstration. Ces éléments n’auront de valeur que s’ils sont vraisemblables et soutenus par d’autres faits eux-mêmes avérés. Dans le cas contraire, on ne retiendra pas des éléments trop lointains ou peu significatifs.

Les différents acteurs

L’accident est survenu dans le service qualité fourniture gaz (SQFG) dirigé par un membre de l’équipe de direction. Ce service comprend deux pôles : une maîtrise d’ouvrage de décision (assistance maîtrise d’ouvrage, AMO) en charge des investissements dont les budgets sont délégués au service.

Le second pôle est le Groupe exploitation travaux gaz, en charge de la conduite et l’exploitation des réseaux de distribution sur le secteur, avec une fonction travaux, le groupe exploitation travaux en charge des branchements exécutés pour le compte de l’agence clientèle. Selon la direction, le cœur du métier est la mission de sécurité du réseau. Cette mission est organisée avec une astreinte des personnels pour intervenir à tout moment en dépannage sur les incidents. 7 personnes sont en permanence en astreinte plus un cadre de permanence. A cela s’ajoute la réparation des fuites, le remplacement des fontes grises cassantes (+ de 20 Km par an au cours des trois dernières années), et la remise en gaz des raccordements.

Ce Groupe Exploitation Travaux (GET) dans lequel est survenu l’accident est composé d’agents techniciens réseaux, des préparateurs animateurs (nouvel appellation de contremaître), d’animateurs principaux en charge d’une mission spécifique (maintenance, travaux, dépannages), d’un responsable de GR et de son assistant.

La maîtrise d’ouvrage de réalisation, l’Agence ingénierie mixte (AIM) n’appartient pas au service SQFG. Il s’agit d’un autre service qui agit comme maître d’œuvre pour les travaux sur les réseaux électricité ou gaz (service mixte). Mais les 3 chargés d’affaire spécialistes des réseaux gaz partagent un bureau en commun à l’agence et suivent uniquement les dossiers du réseau de distribution gaz du GET. Ils ont des relations de proximité avec l’encadrement du GET. Les chargés d’affaires sont aussi coordonnateurs de sécurité niveau 3 pour les dossiers dont ils ont la charge.

L’expert prévention sécurité est indépendant de chaque service et il est compétent sur l’ensemble des missions de l’établissement.

Pièces jointes