Accueil du site - Expertises CHSCT - Quelques exemples - Le risque grave - Accident grave. Blessures par explosion d’une cellule Vercors 500

Résumé du rapport d’expertise présenté en séance.

Le jeudi 29 juin 2006, au cours d’une manœuvre dans un poste de distribution client équipé de cellules Vercors 500, un agent a été brûlé par un arc électrique. Blessé au visage, aux mains et à l’abdomen, l’agent a été rapidement secouru puis hospitalisé, grâce à l’intervention d’un employé alerté par le bruit de l’explosion. Une enquête d’accident a été immédiatement conduite par l’expert prévention du Centre. Les témoignages recueillis, l’examen de la cellule et des documents de travail permettaient de dresser rapidement un arbre des causes qui a été présenté au CHSCT et de proposer à la direction un ensemble de mesures de prévention.

L’analyse de l’accident mettait en avant les défauts de protection de l’agent qui ne portait ni son T-shirt IDM, ni sa veste, ni ses gants et qui n’avait pas baissé la visière de son casque. De plus, il semblait alors acquis que l’explosion était survenue à cause de la répétition volontaire d’une manœuvre de réarmement d’interrupteur sur une cellule manifestement en mauvais état : un hublot de façade de la cellule était cassé et le plastron protégeant le mécanisme était déposé à terre. Avant d’agir, l’agent de manœuvre aurait du identifier ces risques et rappeler au téléphone l’agent de conduite ou le chargé d’exploitation, en particulier au moment de recommencer une manœuvre sur un mécanisme qui ne fonctionnait pas bien. De la sorte, l’agent blessé a été reconnu fautif de ne pas avoir porté ses équipements de protection individuelle (EPI), ni respecté les mesures de précaution habituelles pour ce genre de manœuvres. Pour ces raisons il a été sanctionné. Cependant, reconnaissant de sa grande compétence professionnelle et du soutien de sa hiérarchie, cet agent a finalement été réhabilité par son employeur dans toutes ses fonctions et a repris sa place dans le groupement.

Cette définition de la situation accidentelle a semblé incomplète aux membres du CHSCT qui s’interrogeaient sur ce qui s’était vraiment dit entre l’agent de conduite et l’agent blessé, juste avant la manœuvre. En effet, l’accident était intervenu quelques jours à peine après l’intégration du bureau de conduite centralisé (BCC) dans un ensemble mutualisé au niveau régional : l’agence de conduite régionale (ACR).

Or l’enregistrement obligatoire des échanges verbaux entre personnel de conduite et personnel de manoeuvre n’avait pas été produit à l’enquête. Les membres du CHSCT ont alors demandé, conformément à la loi, à un expert agréé par le ministère du travail, de refaire l’analyse complète de l’accident et en particulier de connaître ce qu’ils n’avaient pas pu savoir.

Cette expertise a été conduite par trois intervenants qui ont effectué des observations et suivis de situations de travail et des entretiens approfondis avec les agents, la hiérarchie et la direction. Un questionnaire a aussi été transmis à tous les agents concernés.

Résultats présentés par l’expert

L’expertise faite à la demande du CHSCT démontre en premier lieu que cet accident spécifique n’a pas pour cause une faute professionnelle de l’agent qui en a été la victime. L’expert rappelle la recommandation de l’Institut national de recherche et de sécurité (INRS), qui souligne que le port des protections individuelles est nécessaire, mais qu’il reste toujours insuffisant face au risque électrique en haute tension (HTA). Les protections collectives sur les équipements de travail et l’organisation des mesures de protection sont déterminantes pour la sécurité des agents.

L’étude menée auprès des agents et de l’encadrement montre que l’explosion par court circuit dans la cellule Vercors 500 avait pour origine une importante différence de potentiel entre le couteau et le ciseau de l’interrupteur qui ont fondu. L’amorçage de l’arc électrique est la conséquence d’une différence de transit entre les deux câbles de la double dérivation

On peut alors identifier les 2 caractéristiques à l’origine de cette situation dangereuse :
- l’abandon du poste par l’exploitant et le client (poste non référencé et non entretenu)
- le retrait de la protection assurée par la conduite pendant ce type de manœuvres : la liaison pour la mise en parallèle de la double dérivation au moment de la manœuvre était supprimée.

Des protections collectives défaillantes

Sur le premier point, plusieurs observations et photographies démontrent que de nombreux postes sont peu ou mal entretenus, en particulier certains postes qui appartiennent en propre à des clients : de la sorte, il n’est pas rare de trouver des postes dans lesquels les plastrons des mécanismes sont posés à terre, les serrures hors d’état, des mécanismes de cellules grippés, d’autres condamnés car dangereux etc. Cette situation résulte d’une part de la vétusté de certains équipements (c’est le cas de la cellule Vercors 500 qui a explosé) et d’autre part du manque d’entretien sur les mécanismes puisqu’il est fait seulement à l’occasion de visites pour manœuvres. Ainsi l’agent de manoeuvre exécute ce qu’il a appris à combiner, à savoir une activité de manœuvre et une activité de maintenance de 2nd niveau sur l’équipement. Lorsqu’un interrupteur ne fonctionne pas, on observe que l’agent enlève ses gants de protection, dépose le plastron de la cellule –si ce n’est déjà fait- vaporise un produit dégrippant sur le mécanisme avant de le faire jouer avec ses doigts. Ensuite il recommence la manœuvre qui n’avait pas abouti. Cet enchaînement de tâches permet de comprendre comment l’agent blessé a pu se trouver sans gants et la visière relevée au moment de l’explosion. L’expert note enfin que la manœuvre de cellules Vercors 500 non entretenues était déjà interdite par convention dans une autre ACR (Valence), un an avant l’accident.

Le savoir faire de prudence mis en défaut

Sur le second point, la reconstitution de la chronologie des événements permet de saisir la désynchronisation des séquences de travail effectuées par l’agent en exploitation avec celles planifiées par l’ACR et gérées par son collègue, agent de conduite.

De fait, le 29 juin après midi, lorsque l’agent de manœuvre annonce à l’ACR qu’il peut reprendre le schéma normal et réarmer les interrupteurs, il est en avance sur le programme de l’opération dont la phase finale est prévue pour le lendemain matin.

Au fil de la semaine, l’enchaînement serré des opérations sur le terrain, lui a permis à de gagner ½ journée sur le programme initial. Au fur et à mesure du déroulement de son programme, il a accéléré la réalisation des opérations alors que la gestion des tâches planifiées à l’ACR obligerait plutôt l’agent de conduite à rester dans le cadre temporel initialement prévu.

L’agent de manœuvre appelle l’ACR le 29 en début d’après-midi, pour l’informer de la vérification de la bonne concordance des phases et de l’opération de réarmement des interrupteurs. A ce moment, la protection de l’agent de manœuvre grâce à une liaison pour mise en parallèle des deux câbles est déjà supprimée. Remettre cette liaison ne figure pas non plus au programme de l’agent de conduite pour cette dernière étape, et il ignore que le chargé de manœuvre peut se trouver devant une situation dangereuse au moment du réarmement d’une cellule vétuste.

De plus, pour l’agent de conduite, la mise en place de cette liaison peut demander du temps et une réflexion pour optimiser la qualité de sa réponse.

Il s’opère alors certainement une dissonance cognitive entre ce que pense être en droit d’attendre l’agent de manœuvre, en regard de l’intérêt rationnel de la liaison analysé par l’agent de conduite. Pour ce dernier, une rapide lecture des manœuvres restantes lui montre qu’il n’y a pas de précaution complémentaire à prendre puisque les manœuvres d’interrupteurs sont déjà faites. Pour lui à ce moment, on est déjà revenu au schéma normal.

L’un et l’autre ne sont plus dans le même registre temporel, ni dans la même interdépendance d’obligations. Sur le terrain, l’agent de manœuvre ajuste sa relation avec l’agent de conduite sur un style de relation particulier aux liens de proximité qui l’unissaient auparavant avec le BCC : il pouvait en quelque sorte se "réassurer" en demandant une parallèle.

La consigne ne remplace pas la parole

L’arbre des causes montre donc la distance entre la branche figurant des mesures d’organisation prises par l’ACR (création puis enlèvement de liaison) d’avec celle figurant des actions faites par l’agent de manœuvre et parmi elles son appel pour obtenir l’ordre d’intervention et une éventuelle parallèle.

Cela illustre la distance organisationnelle née avec le décalage temporel entre les deux cours d’action : un agent à la manœuvre impulse son propre tempo à l’enchaînement des opérations et affecte ainsi le déroulement programmé des actions et des suivis prévus par l’agent de conduite.

Le dialogue trop impersonnel entre deux personnes appartenant à deux entités qui ne se connaissent pas encore, ne permet pas de combler l’écart entre une représentation du schéma déjà "normalisée" et une représentation du travail réel en manœuvre constamment perçu comme dangereux.

Plusieurs analyses viennent soutenir la démonstration que nous avons produite : face au risque électrique, l’accident se situe à l’intersection de plusieurs réalités du travail :
-  la question du port des protections individuelles,
-  celle du fonctionnement des protections collectives sur les équipements de travail,
-  et celle de l’inscription de « savoirs faire de prudence » dans l’organisation du travail entre conduite et manœuvres.

Selon l’expert, la mutualisation de la conduite a méconnu l’importance des relations humaines entre PDM et agents de conduite : si la communication et la coordination résultent de la qualité et de la précision des échanges verbaux, ces derniers ne prennent sens que dans la confiance et la connaissance réciproque du travail des uns et les autres. Cette connaissance réciproque des activités et des contraintes de chacun, permettent de se faire confiance. Elles ont manifestement fait défaut au moment de prévenir les conséquences du réarmement des interrupteurs de la cellule Vercors dans une situation dégradée. L’expertise souligne aussi que le changement d’organisation de la conduite avec l’intégration du BCC dans l’Agence de Conduite régionale (ACR) a transformé de façon abrupte la façon de communiquer et de se coordonner entre agents de manoeuvre et agents de conduite.

L’enquête par questionnaire faite auprès des agents confirme pareillement que le principal facteur de risque retenu par les agents de l’exploitation demeure encore aujourd’hui la "manœuvre des cellules anciennes". Le principal facteur d’amélioration de la sécurité mis en avant est aussi le "remplacement des cellules vétustes".

Préconisations :

Compléter les dotations en vêtements IDM :

Plusieurs agents souhaitent recevoir suffisamment de T-shirts pour une semaine de travail (astreinte comprise)

Mieux connaître les agents de l’ACR

Les agents souhaitent rencontrer leurs collègues et aussi mieux appréhender la façon dont ils travaillent

Regagner le terrain sur la méconnaissance de l’état des réseaux

A été mise en place une base de données où s’effectue un inventaire des situations dangereuses. Il pourrait aussi exister un programme affiché de remplacement des cellules anciennes.

Compléter le projet de transition organisationnelle

Analyser le phénomène "se débrouiller tout seul"

Situer les personnels en situation d’insécurité : N de tours trop élevé, N d’heures sup trop important.

Établir un recensement des incivilités, limiter le travail isolé

Construire une base de données pour définir les territoires où le travail à 2 serait privilégié.

Former les agents à la gestion des situations de conflit

Pièces jointes